AZ ONLINE KÉPZÉS VEZETŐJÉNEK ÖSSZEFOGLALÓJA

A PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁS ÉRBETEGSÉG JELENTŐSÉGE

dr. Farkas Katalin

Az atherosclerosis generalizált, progresszív betegség, mely, az először tüneteket okozó érterület alapján különböző megjelenési formákban jelentkezik. Ezek szerint szokás coronaria-, cerebrovascularis-, perifériás- és renalis atherosclerosisról beszélni. Az atherosclerosis diagnózisa általában invazív diagnosztikus eljárásokon alapul, ez alól csak a carotisok ill. a végtag artériák képeznek kivételt. Ezeken az érterületeken már tünetmentes állapotban is van lehetőség az érbetegség megállapítására, ezért a kardiovaszkuláris események prevenciójában fontos szerepet játszanak.

A Framingham tanulmány alapján tudjuk, hogy a perifériás obliteratív érbetegség (PAD) incidenciája a 30-44 éves és a 65-74 éves korcsoport között férfiakban megtízszereződik (6/10000/év-ről 61/10000/év-re nő), míg nőkben ez alatt meghúszszorozódik (3/10000/év-ről 54/10000/év-re nő). Ezek az incidencia adatok ugyanakkor alábecsülik a valódi gyakoriságot, hiszen csak a tüneteket okozó PAD-ra vonatkoznak, a tünetmentes esetek gyakorisága ennek mintegy 2-10-szerese lehet. A perifériás érbetegség prevalenciája – követve az incidencia adatait – korral szintén rohamosan emelkedik. Nagy populációs vizsgálatok alapján a PAD prevalenciája 30-35 éves korcsoportban kb. 1%, míg 70 év feletti életkorban elérheti a 20%-ot is. Magyarországi adatok szerint a PAD incidenciája a 55-74 éves korcsoportban 28,8%. Az MHT Hypertonia Regisztere szerint a betegek 10,2%-ban szerepel az anamnézisben ismert PAD.

A Boka/kar index (ankle/brachial index, ABI) a boka magasságában ill. a felkaron mért systolés vérnyomás hányadosa. A folyamatos hullámú (CW) Doppler készülékkel végzett egyszerű vizsgálat az alapja a PAD megállapításának. Az ABI normál értéke fekvő helyzetű betegben 1,0-1,3, kórosnak tekintjük, ha az index ≤ 0,9. Az ABI értékének csökkenése korrelációt mutat a betegség progressziójával ill. klinikai stádiumaival. Az ABI szenzitivitása és specificitása a PAD megállapítására igen magas, 90% (1). Alkalmazása diabeteses betegekben korlátozott lehet, mivel a media sclerosis következtében komprimálhatatlan erek miatt a boka magasságában mért fals magas értékek alapján, a mérés nem értékelhető (2).

Az ABI meghatározás két szempontból is kiemelhető az egyéb noninvazív eljárások közül. Egyrészt alkalmas a még tünetmentes betegség felismerésére (általában 0,75-0,9 közötti érték), másrészt, mivel az atherosclerotikus elváltozások haemodinamikai változást csak 50-70%-os lumen redukció felett okoznak, az ABI kóros értéke - ellentétben carotis IMT, artéria rugalmasság ill. endothel diszfunkció vizsgálat kóros eredményével - egyúttal már előrehaladott betegséget igazol.

Az ABI jelentősége, a PAD diagnosztikája mellett az epidemiológiai vizsgálatok alapján bizonyított prognosztikai értéke. A 0,9 alatti ABI érték a fokozott kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás egyértelmű kockázati tényezőjének bizonyult, korábban ismert kardiovaszkuláris betegséggel nem rendelkező egyénekben (3). Az ABI csökkenése korrelációt mutat az egyéb kardiovaszkuláris rizikótényezőkkel, ill. a myocardialis infarctus, stroke és szívelégtelenség előfordulásával (4). A Cardiovascular Health-Study (CHS) adatai erős korrelációt igazoltak az ABI és a kardiovaszkuláris események között függetlenül egyéb kockázati állapototok egyidejű jelenlététől vagy hiányától. A már infarctuson vagy stroke-on átesett betegek rizikóját tovább növelte a PAD egyidejű fennállása (5). Criqui és mtsai vizsgálata igazolta először, hogy a rizikó ugyanolyan fokozott a még tünetmentes (Fontaine I stádium) betegekben (6). A csökkent ABI a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás erős prediktorának bizonyult a HOPE vizsgálatban is (7).  Jelentős új felismerés, hogy az ABI csökkenése korrelációt mutat a serum kreatinin emelkedésével, vagyis a veseelégtelenség kialakulásával és ez alátámasztja, hogy az atherosclerosis kockázati tényező a veseelégtelenség kialakulása szempontjából is (8).

A 0,9 vagy ez alá csökkent ABI alapján az érbetegség diagnózisa már tünetmentes állapotban felállítható, és ennek alapján alkalmazhatóak azok az intervenciós stratégiák, amelyek a II. Magyar Terápiás Konszenzus konferencia ajánlása alapján nagy rizikójú betegekben szükségesek (9).

IRODALOM

1.      Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ et al. Use of ankle brachial pressure to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ. 1996;313:1440–1444.

2.      TASC document: Investigation of patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2000; 31: 62-74.

3.      Kuller LH, Shemanski L, Psaty BM, Borhani NO, Gardin J, Haan MN, O'Leary DH, Savage PJ, Tell GS, Tracy R.: Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease. Circulation. 1995 Aug 15;92(4):720-6.

4.      Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, Polak J, Fried LP, Borhani NO, Wolfson SK.: Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation. 1993 Sep;88(3):837-45.

5.      Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, Powe NR, Siscovick D.: Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 Mar;19(3):538-45.

6.      Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D.: Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992 Feb 6;326(6):381-6.

7.      Ostergren J, Sleight P, Dagenais G, Danisa K, Bosch J, Qilong Y, Yusuf S; HOPE study investigators.: Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):17-24.

8.      O'Hare AM, Rodriguez RA, Bacchetti P.:  Low ankle-brachial index associated with rise in creatinine level over time: results from the atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1481-5.

9.      II. Terápiás Konszenzus Konferencia Budapest 2006. november

AZ ÉRV PROGRAM

A tünetmentes érbetegek felderítését és komplex prevenciós kezelését tűzte ki célul az ÉRV program, melyet a Magyar Hypertonia Társaság indított, az EGIS Gyógyszergyár NyRT támogatásával. A 2007-ben indult szűrőprogramban országosan összesen 53 centrumban folyik a tünetmentes hypertoniás betegek boka/kar index (ABI) szűrése és 5 éves utánkövetése. A szűrési periódusban, mely 2008.szeptember 30-án lezárult, több mint 21892 ezer beteg került vizsgálatra, köztük a tünetmentes érbetegség előfordulása elérte a 14%-ot. A csökkent ABI előfordulása a korral jelentős növekedést mutat és nagyobb férfiakban. A tünetmentes perifériás érbetegség előfordulása meghaladta a 10%-ot a Framingham vagy SCORE rizikó becslés alapján közepes kockázatú egyénekben is.

Az eddigi eredmények alapján, már bebizonyosodott, hogy a boka/kar index mérése hatékony eszköz lehet a kardiovaszkuláris prevencióban, ezért alkalmazását - az ÉRV program követési időszakával párhuzamosan - szélesebb körben szeretnénk folytatni egyrészt az ÉRV centrumokban, ill. más csatlakozó szakorvosi ill. családorvosi rendelőkben.

ÉR(V)-REGISZTER ALPROGRAM

·         Boka/kar index szűrő program a tünetmentes érbetegség felismerésére az alap- és szakellátásban.

·         A noninvazív műszeres szűrés folytatása a tünetmentes érbetegség kimutatása céljából.

·         Prospektív multicentrikus tudományos adatgyűjtés.

A részt vevő Regiszter centrumokban, ahol a méréshez szükséges Doppler készülék rendelkezésre áll, az orvos döntése ill. a beteg kérése alapján kerülhet sor a szűrővizsgálat elvégzésére, elsősorban a veszélyeztetett egyének szűrése ajánlott 

A beteg bevonásakor a folyamatos hullámú kézi Doppler készülékkel megtörténik a boka/kar index meghatározása, majd az elektronikus adatlap kitöltése.

Az online képzés tananyagának összeállítói

Dr. Farkas Katalin
 – a Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Belgyógyászati Szakmák Mátrix Szervezete, Angiológiai profil
 profilvezető főorvosa, a Magyar Hypertonia Társaság vezetőségének tagja, a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság
 vezetőségének tagja, az ÉRV Program koordinátora, az ÉRV Regiszter Program vezetője

-          Szakképzettség: Belgyógyász, Hipertonológus, Angiológus 

-          Elérhetősége: 06-1-464-8600

Dr. Kolossváry Endre
 – adjunktus, Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Szervezete, Angiológiai profil

-          Szakképzettség: Belgyógyász, Hipertonológus, Angiológus, Farmakológus 

-          Elérhetősége: 06-1-464-8600

Dr. Borvendég János
 – adjunktus, Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Szervezete, Angiológiai profil

-          Szakképzettség: Belgyógyász, Hipertonológus, Angiológus  

-          Elérhetősége: 06-1-464-8600