A gyógyszerész szerepe a krónikus vénás elégtelenség (KVE) ellátásában

Dr. Meskó Éva

Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

A vénás vér továbbításában kiemelt szerepe van a lábszárizomzat pumpafunkciójának. A vénás elzáródás, külső érkompresszió eredményeképpen a vénákban pangó vér mennyisége megnő, fokozódik a vénafalra gyakorolt nyomás, megnő a capillarisok áteresztőképessége, lokális végtagoedema (duzzanat) alakul ki. (1.ábra)

1.ábra: A vénák működése

A hazai és nemzetközi felmérésekben gyakran találunk ellentmondásos adatokat. Ennek az a magyarázata, hogy a vizsgálatba besorolt populáció vénabetegségeinek jellemzői eltérőek. Különböző az elváltozások lokalizációja, más a kórképek lefolyása, mások a szövődmények, és esetenként más a vénabetegség kimenetele. A rizikótényezők ismeretében is különböző adatokat nyerhetünk. Nem közömbös, hogy a felméréshez milyen korcsoportot választunk, s mennyire részletesek az alkalmazott vizsgálóeljárások.
Magyarországon Bonyhádi és munkatársai 1974-ben 3.000 lakos vizsgálatakor 38%-os arányban találtak visszérbetegséget. Az Országos Érsebészeti Intézet 1995-ben 150.000 vénás beteg kórházi kezelését rögzítette, s ez 350.000 ápolási napot, 5 millió feletti táppénzes napot jelentett.
A felmérésből kiderült, hogy a vizsgált lakosok 30-35%-ának van törzsvéna varicositása,
3-5% krónikus vénás elégtelenségben szenved, 0,5 -1% tartósan rokkant vagy beteg lábszárfekély miatt.
Bihari és munkatársai a vizsgált betegcsoportban 57%-ban találtak varicositast, Simon és Sebő 2000-ben Miskolcon 2447 lakosból 33%-ban rögzített vénás betegséget.
Ha összehasonlítjuk a különböző felméréseket, megállapíthatjuk, hogy:
- a törzsvéna varicositas a populáció 30-40%-át érinti valamilyen fokon
- a lakosság átlagosan 20%-ának van visszérbetegsége
- a varicositas 2,5x-re növeli a thromboemboliás szövődmények és a trophikus zavarok kialakulásának esélyét
- a lakosság 65 év feletti populációjának 4%-ában alakul ki ulcus cruris
- a fertilis korban lévő nők alsóvégtagi panaszainak hátterében többnyire vénabetegség áll.

1994-ben a hawaii konferencián határozták meg a KVE klasszifikációját. Így jött létre a CEAP osztályozás, mely a Klinikum, Etiológia, Anatómia, és Patológia ismérvei alapján csoportosítja a kórképeket.
A klinikai csoportosítás a C0-tól C6-ig terjed, azaz látható és tapintható elváltozás nélküli állapottól a lábszárfekélyig fokozódó tünetekkel.
Az etiológiai osztályozás a congenitalis, primer és secunder fogalmakat fedi.
A patofiziológia a vénás refluxot és occlusiot (elzáródást), valamint ezek kombinációját jelenti.
Az anatómiai osztályozás a felszínes, a perforans és mélyvénák alaki megjelenítését jelöli.
A CEAP osztályozás az utóbbi években némileg átdolgozásra került és a súlyossági értékek és tünetek alapján a bőrelváltozásokban A és B csoportokat különítettek el. Nagyobb figyelmet szentelnek a C0-ás csoportnak, amelyben tünetek nincsenek, de a betegnek már vannak panaszai, amelyek a figyelmet a prevencióra irányítják.

Szubjektív panaszok:
- nehézláb érzés,
- vénás lábfájdalom,
- "nyugtalan láb" syndroma,
- feszülés,
- viszkető-,
- égő érzés,
- lábikragörcs.

Klinikai tünetek:
- oedema,
- vénatágulat,
- nyirokpangás,
- bőrgyulladás,
- pigmentatio,
- ulcus cruris (4.ábra)

Előfordulhat, hogy a vénahálózat ép, de gerincbántalomhoz társuló statikai hiba miatt vagy izomatrophia, hemiplegia kialakulásakor az izompumpa elégtelenné válik, s ezáltal a végtagban lokális pangás lép fel.

Nemek aránya: ffi: nő= 1:1,5

Életkor: 85 év felett 2,5%-os KVE. 20 év alatt 1:100.000 lakos, 60 év felett 1:100 lakos a thrombosis aránya.

Öröklődés: Bihari vizsgálatai szerint a pókvénák az esetek 80%-ában örökletesek voltak.

Fizikai terhelés: álló munka 64,9%-ban, ülő munka 54,3%-ban, nehéz fizikai munka 76,1%-ban idéz elő varicositast.

Testsúly: ha a BMI nagyobb 25-nél, 76%-ban, ha kisebb 25-nél 49%-ban lép fel varicositas.

Hormonhatások: (terhesség, hormonpótló kezelés, anticoncipiens) jelentősen fokozzák a vénás elégtelenség tüneteit. Nő a vénás stasis, és az érfal permeabilitasa.
Egyes felmérések szerint a faji, földrajzi tényezők, táplálkozási szokások alapján csoportosítva a vénás betegségeket szintén eltérő adatok találhatók.

A betegség kezelésében figyelembe veendő:
- a thrombosis eredete
- familiaritas
- egyedi tulajdonságok
- társbetegségek
- recidivák gyakorisága (thrombophilia!)

A gyógyszeres és egyéb kiegészítő ellátás részben oki, részben tüneti jellegű, a megelőzésre vagy kezelésre irányul.

Az alkalmazott gyógyszertípusok főbb jellemzői:
- Granulocyta aktiválódás csökkentése: flavonoidok (Detralex, Venoruton, Endotelon)
- Értágítók: az endothelsejtek funkciózavarát csökkentik (prostacyclin analógok)
- Endothelsejt funkcióra hat: prostacyclin, flavonoidok, pentonpoliszulfát
- Fibrinogénszintet csökkenti: streptase, ancrod, bezalip
- Permeabilitást csökkenti: flavonoidok
- Thrombocytafunkciót befolyásolják: salicylat, ticlopidin
- Szabadgyök-fogók: E vitamin.

A vénabillentyűk sorsát az akut mélyvénás thrombosis ellátása döntően befolyásolja. A fibrinolyticum adásával a thrombus oldódik, a billentyűkárosodás minimális. Megfelelő anticoaguálással (heparin, coumarin) a recanalisatio általában sikeres. Mivel a vénás thrombus összetételében sok vvs van, és kevesebb a fvs és thrombocyta, a thrombosis recidiva elkerülése az anticoagulansoktól várható. Az artériás thrombus több thrombocytát és fvs-t tartalmaz, így a thrombosis prophylaxisra a thrombocyta aggregatio-gátlók általában megfelelőek.

A KVE kezelésében fontos szerep jut a flavonoidoknak és egyéb venotrop szereknek.
A venotonicumok a KVE minden fázisában alkalmazhatók. Hatásuk összetett:           
- a vénafal tónusának növelése
- a vérviszkozitás csökkentése
- az oedema csökkentése
- szabadgyök lekötés, és ezáltal
- endothel védelem

Az alkalmazott venotonicumok elsősorban a vénafal remodellingjét (kóros átalakulását) befolyásolják.
A Detralex az egyetlen mikronizált flavonoid, melynek hatóanyaga nagyfelületű, könnyen felszívódik, és ezáltal hatékonyabb. A Detralex az egyetlen gyógyszer Mo-on, amely diosmint és hesperidinben kifejezett, tisztított flavonoid frakciót tartalmaz, melynek egyes komponensei szinergista hatásúak. Megszünteti a leukocyta-indukált gyulladást, mérsékli a vénabillentyűk károsodását, megelőzi a vénás reflux kialakulását. Fokozza a vénás tónust, növeli a capillarisok ellenállását, serkenti a nyirokkeringést, csökkenti az oedemakészséget. Ez azért is fontos, mivel a lymphovenosus elégtelenség oedemája diureticummal csak részben befolyásolható, ugyanakkor fennáll a haemokoncentráció veszélye.
A Venoruton félszintetikus flavonoid, rutint tartalmaz, mely erősíti a vénafalat, csökkenti a capillaris permeabilitást. A rutozidot az endothelium szelektíven veszi fel. A Venoruton növeli az endothelialis sejtek adhaesióját, csökkenti a nicotin okozta sejtleválást.
Hasonló endothelvédő hatása van az Endotelonnak, mely védi a kollagént és elasztint az enzimatikus és toxikus ágensektől. Növeli a capillaris rezisztenciát. Thrombocyta aggregáció gátló.
A Doxium (Ca dobesilat) szintetikus készítmény. Csökkenti a KVE oedema növelő tüneteit.
A Venastat gesztenyekivonatból készül, jelentősen mérsékli a KVE-hez társuló végtag oedemat.

Az irányelvek az International Angiology 2008; 27: 1-59. számában találhatók meg.
Az összeállításban vizsgálták a vénabillentyűkre kifejtett hatást, gyulladáscsökkentést, a vénás tónus befolyásolását, capillaris permeabilitást, haemorheologiai hatást és nyirokrendszer befolyásolását. Az ajánlásban kiemelt szerep jut a korai panaszok kezelésének, valamint az oedema csökkentésnek.
A  Detralex  referencia készítményként  mindegyik kritériumra   kizárólagosan  a legmagasabb  szintű "A"  ajánlást kapott.
A KVE klinikai tüneteinek mindegyik megjelenési formája rontja az életminőséget. E hatás ellensúlyozása nem kis feladat. A RELIEF nemzetközi tanulmány mintegy 5.000 betegen vizsgálta a Detralex kezelés hatásait. Megállapítást nyert, hogy a szer egyedülállóan javította a vénás reflux tüneteit és ezzel az életminőséget.

A megelőzésben és a tünetek mérséklésében kiemelt szerepe van a rugalmas pólyák és kompressziós harisnyák alkalmazásának.(6.ábra)

A kompressziós kezelés célja:
- csökkenti a perifériás vénás folyadékot
- helyreállítja a billentyűfunkciót
- csökkenti a vénás pangást
- megnő a véroszlopban az áramlási sebesség               
- csökken a stasis és ezzel a thrombosiskészség
- nő az izompumpa tevékenység

A vénás torna a mozgásterápia fontos eszköze (7.ábra)
Ennek célja:
- a szöveti oxigénizáció javítása
- az izomzat pumpafunkciójának javítása
- perforans elégtelenség mérséklése
- a vénafal erősítése
- a microcirculatio javítása

10. A betegellátás menete

Tudjuk, hogy a betegség első tüneteinek felléptekor célszerű orvoshoz fordulni. Manapság ez a körzeti rendelésen vagy az érambulancián kezdődik, melynek igénybevétele beutalással történik. Az időpont egyeztetés, várakozás, sokszor késlelteti az ellátást. Sok esetben a beteg türelmetlen, vagy nehezen tud időt szakítani a vizit idejére. Ha megtörtént az első orvosi vizsgálat, vagy ismételt ellenőrzés után tartós kezelést kezdtek, a beteget orvosi tanácsokkal látják el, receptre felírt gyógyszert kap.

10.1. A gyógyszerész szerepe a KVE ellátásában

Ekkor kerül sor arra, hogy a beteg ellátásába a gyógyszertár s így a gyógyszerész is aktívan bekapcsolódjék.
A beteg sokszor fontosnak érzi, hogy még valakivel "megkonzultálja" az orvostól hallottakat, vagy a receptre felírt gyógyszer tulajdonságai, adagolása, ára felől érdeklődjék.
A gyógyszertárba nem kell beutaló, nem kell sokat várakozni. A fehérköpenyes, figyelmes és türelmes gyógyszerész, gyakran a betegség tüneteit is kikérdezve, képzettsége nyomán bizalomkeltően adja tanácsait, javaslatait. Így kialakul az "orvospótlás" egy bizonyos formája, ami ha megfelelően korrekt, szakmailag elfogadható, elvárhatóan kiegészíti az orvosi ellátást. Kiegészíti, de nem helyettesítheti!!

A gyógyszerész kérdései, információadás

• A leghelyesebb, ha a gyógyszerész első kérdése: volt-e a beteg orvosnál?
• Fel kell világosítani a beteget az orvosi vizsgálat fontosságáról.
• Ezt követően néhány szóban tájékozódni kell a beteg eddigi gyógyszer használatáról, mert csak így tud válaszolni, pl. a mellékhatások kérdésére.
• Rákérdezhet az esetleg már ismert allergiás jelenségekre.
• Mikor a gyógyszer dobozára felírja az adagolást, 1-2 szóban megemlítheti az adott szer alkalmazásának szabályait, pl. étkezés közben, rágás nélkül kell lenyelni, vagy cumarin készítményeknél a K vitaminszegény diéta fontosságára is felhívhatja a figyelmet.
• Ismertetheti az esetleges mellékhatásokat, interakciókat.
  
• Fel kell hívni a figyelmet a gyógyszer helyettesíthetőségének lehetőségére. Manapság igen sok generikum -másolat- van forgalomban, melyek ajánlása komoly odafigyelést igényel, nem lehet mechanikus, hiszen hatásukban, mellékhatásaikban eltérőek lehetnek az eredeti készítménytől. A generikum neve más, mint az ismert készítményé, ezért a hatóanyag azonosságát tudatosítani kell a betegben.

Gyakran kérnek a betegek életmódbeli tanácsot visszérbántalmaikkal kapcsolatban. Ezt valóban nem elég többször hangsúlyozni, és több szakembertől hallani. A beteg kerülje a tartós ülést vagy állást. A direkt hőhatás, forró lábfürdő káros értágulatot eredményezhet. Helytelen a szoros öv vagy túl szoros harisnya használata. Óvakodni kell az elhízástól. Nagyon gyakori téma a fogamzásgátlók alkalmazásának kérdése, mely a visszérbetegséggel párhuzamosan sokrétű megbeszélést igényelhet. Bármennyire hasznos és értékes a helyes tanács, ennyire intim kérdésben a számos várakozó előtt a gyógyszertárban nem adható kimerítő válasz, így ez esetben az orvosé a megoldás. Ilyenkor a gyógyszerész helyesen teszi, ha erre felhívja a beteg figyelmét.

A jó gyógyszerész humánumával, szakértelmével megerősítheti az orvosba vetett bizalmat ("ha ketten mondják ugyanazt, jobban hihető")
Így épül be szervesen a betegellátásba, gondozásba a jól képzett szakember. Szaktudása mellett nagy a felelőssége is, s ezt mindenkor szem előtt kell tartania. Nem gyakorolhat az orvos döntése felett kritikát, nem másíthatja meg az orvos véleményét, vagy rendelt gyógyszerét a recepten található "Nem helyettesíthető" jelölés esetén. Ugyanakkor tanácsaival megerősítheti a gyógyítás törekvéseit.

Napjainkban a rendelők túlzsúfoltak, a türelmetlen betegek megfelelő ellátása emberpróbáló betegre-orvosra egyaránt. Érthető, hogy sok beteg szívesen fordulna panaszával a beutaló nélkül is viszonylag könnyen elérhető, hasznos tanácsokkal szolgáló gyógyszerészhez. Ennek feltételeit azonban ismerni kell, hiszen az orvosi diagnózis nélkül megkezdett kezelés, ha nem célirányos, késleltetheti a gyógyulást.

A gyógyszerek ára fokozatosan nő, s ma már egy-egy havi gyógyszeradag ára betegenként jelentős összegű lehet. Fontos elérni, hogy a gyógyszertárak valamely gyógyszer javaslatával a kereskedelmi szemponton túl a beteg lehetőségeit és érdekeit is vegyék figyelembe.

Mindebből következik, hogy a gyógyszerészek feladata egyre sokrétűbb lesz, felelősségük nő, s mindinkább részt kell vállalniuk a beteg gyógyításában, gondozásában. Feladatvállalásukban értékes munkájukkal kiegészítik és segítik az orvosi döntés által meghatározott egyik legszebb célt: a beteg ember gyógyítását.